096JSBA YEARBOOK 2021C級インストラクター／D級検定員 認定講習会 申込書※この用紙はプリントアウトしてご使用ください。 申込希望開催日開催番号開催日程■ 左記枠内に記入し、受講を希望する地区へ郵送申込をすること■ 申込期間は地区、開催日程により異なるので十分注意することﾌﾘｶﾞﾅ氏名生年月日(西暦) 年 月 日 （ 歳） 性別住所 〒 －電話携帯電話緊急時の連絡先 TEL関係資格ID番号インストラクター資格有効期限年 8月 31日 資格証のコピー貼り付けろうあ者記入欄 ※ 氏名が記載された面備考欄 ※ バッジ1級資格証未着の場合は合格証のコピーを同封 (Web資格証をご利用の方は不要) ★C級インストラクター認定講習会申込者記入欄 ★C級インストラクター認定講習会 バッジ1級免除対象者記入欄 ①【JSBA 公認プロの場合】 PSA Code ： ②【全日本上位入賞者】 大会名 ： 第 回JSBA全日本スノーボード選手権大会 開催日 ： 種目 ： 順位 ： 下記誓約書は全員記入のこと。 日本スノーボード協会 殿 講習会受講に際して万一の事故の場合、主催者および関係者に如何なる責任や賠償を求めないことを誓約し、受講します。 受講料については、自身の都合による返金は一切認められないことを了承します。 年 月 日署名印 ★は各自記入して下さい。 ★会員番号 ★フリガナ ★氏名 受講講習会 受講番号 ※協会記入欄 C級インストラクター D級検定員 備考2021年度 C級インストラクター/D級検定員 認定講習会受講票C級インストラクター/D級検定員 認定講習会 申込書会員番号男 ・ 女介助者の同伴 あり ・ なし救急法講習会に参加する ※同日開催の救急法講習会に参加される場合は「○」をつける。免除対象者は対象資格証コピーを同封すること※写真貼付（24×30㎜）正面向き・肩より上の写真着帽・ｻﾝｸﾞﾗｽ不可※写真貼付（24×30㎜）正面向き・肩より上の写真着帽・ｻﾝｸﾞﾗｽ不可郵送申込用（Web申込の場合、当用紙は不要です） ※この用紙は必ずコピーして使用してください。
元のページ ../index.html#98